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裁判字號:
臺灣高等法院 103 年醫上字第 14 號民事判決
裁判日期:
民國 104 年 08 月 04 日
裁判案由:
損害賠償
臺灣高等法院民事判決         103年度醫上字第14號 上 訴 人 官算妹 法定代理人 劉冠伶 訴訟代理人 李聖隆律師 被 上訴 人 天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院 法定代理人 張達人 被 上訴 人 張冬蕙 共   同 訴訟代理人 鄧湘全律師       呂嘉坤律師 複 代理 人 吳立瑋律師       洪國華律師 上列當事人間請求損害賠償事件,上訴人對於中華民國103年2月 6日臺灣新竹地方法院100年度醫字第2號第一審判決提起上訴, 本院於104年7月14日言詞辯論終結,判決如下: 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院(下稱仁慈醫院 )之法定代理人原為孫世明,嗣於民國103年2月11日變更為 張達人,有醫療機構開業執照影本可稽(見本院卷第44頁) ,並經其具狀聲明承受訴訟(見本院卷第40頁),經核無不 合,應予准許。 二、上訴人起訴主張:伊前於92年12月18日由女兒劉冠伶陪同前 往仁慈醫院眼科門診就診,經眼科醫師即被上訴人張冬蕙( 下稱張冬蕙)診斷伊右眼為急性隅角閉鎖性青光眼,伊即於 同年12月27日前往長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院(下 稱林口長庚醫院)由張雪麗醫師以雷射治療,此後多年未再 復發。96年11月29日伊復至仁慈醫院就診,張冬蕙診斷後判 定伊右眼有慢性隅角閉鎖性青光眼等病徵,伊乃於97年7月7 日前往財團法人馬階紀念醫院(下稱馬偕醫院)新竹分院就 診,經鄭惠川醫師診斷結果伊右眼眼壓14、視力0.6,雖有 白內障等病變,但無須手術治療。嗣伊於98年3月2日、同年 月5日、9日又至仁慈醫院由張冬蕙看診,張冬蕙雖診斷伊右 眼患有慢性隅角閉鎖性青光眼,惟未將上開病情告知伊及劉 冠伶,即決定並於98年4月1日為伊施行超音波晶體乳化及人 工水晶體植入手術(下稱系爭手術),用以治療伊右眼老年 性白內障。且張冬蕙於施行系爭手術前,未曾告知伊及劉冠 伶系爭手術之風險。伊於98年4月1日上午11時30分被送入手 術室由張冬蕙施行系爭手術,1個半小時後張冬蕙忽然離開 手術室,神色慌張向劉冠伶表示「我也不知道發生何事,我 們把所有儀器搬上去用了,有在她(指上訴人)眼裡打一個 氣泡…」等語,伊次日返家時,雖曾瞬間看見清晰之景象, 然數秒後即飄來黑影,從此視線模糊不清,且伊右眼於手術 後紅似兔子眼,經過1年半時間仍未完全消退。伊於98年4月 6日至7月13日多次至仁慈醫院回診,劉冠伶均曾向張冬蕙反 應伊視力模糊、眼睛發紅,張冬蕙皆沉默不語,並於98年7 月13日告知伊無須回診,並要求伊自行配戴眼鏡。詎伊依其 醫囑至眼鏡行配戴眼鏡卻無法測得度數,乃至新時代眼科門 診,方知右眼有角膜水腫、瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底 模糊等受傷情狀,始查覺張冬蕙隱瞞系爭手術失敗之事實。 張冬蕙於術前令劉冠伶在手術同意書簽名時,並未依醫療法 第63條第1項、第81條及醫師法第12條之1之規定盡告知及說 明之義務,顯違反保護他人法律之規定;又於施行系爭手術 時,因疏誤致伊眼角膜受傷、瞳孔位置偏移、後囊未打通, 並眼睛發紅逾1年半時間尚未消失,視力衰減至只剩50公分 可辨手動(下稱系爭傷害),目前則僅剩10公分處可辨別手 指,張冬蕙之醫療行為有過失,已構成侵權行為,應依民法 第184條第1項前段、第2項前段及醫療法第82條規定對伊負 損害賠償責任。而張冬蕙為仁慈醫院之受僱人,其因執行職 務不法侵害伊之權利,仁慈醫院依民法第188條第1項前段規 定,應與張冬蕙負連帶責任。又伊與仁慈醫院成立醫療契約 ,張冬蕙為仁慈醫院之履行輔助人,其顯未盡善良管理人之 注意義務,致伊身體、健康受到傷害,仁慈醫院亦應依民法 第227條之規定負債務不履行損害賠償責任。伊因此受有損 害,包括醫療費用新臺幣(下同)2,245元;增加生活上之 需要,即伊因系爭手術致術後未能自理生活,須受全日照顧 ,以伊所剩平均餘命及每月看護費用6萬5,000元計算,依霍 夫曼係數法扣除中間利息後,受有看護費用1,079萬5,827元 之損害;因視力幾乎全盲,身心痛苦,請求精神慰撫金100 萬元,共計伊受有1,179萬8,072元之損害。爰依侵權行為、 僱用人責任及債務不履行法律關係,請求被上訴人應連帶給 付伊1,179萬8,072元,及自起訴狀繕本送達翌日〔即100年4 月12日,見原法院100年度審醫字第2號卷(下稱審醫字卷) 一第160至162頁〕起至清償日止,按年息5%計算之利息, 並願供擔保請准宣告假執行等語。原審為上訴人敗訴之判決 ,上訴人就其敗訴之一部聲明不服,提起上訴,上訴聲明求 為:(一)原判決關於駁回上訴人後開第(二)項之訴部分廢棄。(二) 被上訴人應連帶給付上訴人400萬2,245元(包含醫療費用2, 245元、看護費用350萬元、慰撫金50萬元),及自100年4月 12日起至清償日止,按年息5%計算之遲延利息。(三)願供擔 保請准宣告假執行。 三、被上訴人則以:張冬蕙係於98年4月1日為上訴人施行系爭手 術,上訴人於術後將近1年半方聲稱系爭手術有疏失,實不 可採。且所謂白內障係指水晶體老化,目前治療方式只有手 術一途,而行政院衛生署(102年7月23日改制為衛生福利部 )醫事審議委員會(下稱醫審會)101年5月24日第0000000 號鑑定書(下稱第1次鑑定書)及102年7月10日第0000000號 鑑定書(下稱第2次鑑定書)之鑑定意見,均判斷張冬蕙施 行系爭手術符合醫療常規,為標準之術式,有其必要性,並 無醫療疏失。本件上訴人接受開刀治療後,視力確有改善, 術後追蹤約2個月期間,矯正視力已回復至0.2。再依上訴人 病歷資料可知上訴人於98年6月1日至98年12月間未曾因眼疾 而有就醫記錄,足證該期間上訴人之視力狀況應屬穩定。雖 上訴人主張其92年12月18日至仁慈醫院就診之病歷遭變造, 因而影響鑑定結果云云,惟被上訴人均按照平時之方法記錄 ,製作上訴人之病歷,並無變造、偽造情形,且92年12月18 日病歷之內容與施行系爭手術之過程有無疏失,於判斷因果 關係上並無關聯性。按醫療實務上,測量眼壓方式有兩種, 一為檢查人員以手持式裝置(氣壓式),以直接接觸眼球之 方式測量;另一為固定式裝置(平壓式),以不接觸眼球之 方式測量,於實際檢測時,兩種檢測方式均會為之,並以平 壓式裝置為先,氣壓式裝置為後,再以準確度較佳之氣壓式 裝置所測出之數據為準,被上訴人所指眼壓60之塗改痕跡, 實係氣壓式裝置所得之數據筆跡覆蓋於固定式裝置測出之數 據上,並非偽造。急性青光眼係眼科之急診項目,診斷發現 青光眼後,第一要務為立即降低眼壓,白內障病症則在降壓 處理後再行檢測評估,故病歷上先記載門診時進行診斷之急 性青光眼記錄,門診後再登載檢測白內障之數據,存留筆跡 色澤自然不會相同。另眼科醫師為了在診斷時可快速了解病 人醫療歷程、就醫記錄等,會將部分檢測資訊記錄在最前幾 頁病歷表格上,並註明檢測的日期,上訴人92年12月18日病 歷背面所作視野圖特別註記「98.3.5」,乃表示98年3月5日 也有做相同檢測,以利事後查詢該部分之檢查結果。上訴人 臆測被上訴人篡改其92年12月18日病歷,為不實指控。又98 年3月9日張冬蕙確有依慣例向上訴人及劉冠伶告知及解釋檢 查結果、可採行治療方式及風險等等,於得到同意後才安排 手術所需檢查、排定手術日期,並給予劉冠伶手術同意書, 由其簽署姓名,此由手術同意書記載張冬蕙對於手術原因、 步驟、風險、可能出現暫時或永久症狀及併發症,均有加以 解釋,家屬並能了解及同意等語,足資佐證;第二次鑑定報 告書就張冬蕙是否已盡告知義務之事項,提出其鑑定意見謂 :「(三)…本案病人於98年3月9日接受手術前,即已由其家屬 簽署右眼白內障手術同意書,同意書中聲明手術相關之資訊 ,已盡解釋告知義務」等語,足證張冬蕙於施行系爭手術前 ,確有善盡說明義務,且經上訴人之法定代理人劉冠伶同意 後方施行手術,合於醫療法之要求。況張冬蕙施行系爭手術 符合醫療常規,且為標準之術式,有其必要性,並無醫療疏 失,縱認有未盡說明義務,亦與本件醫療結果無涉等語,資 為抗辯。原審為被上訴人勝訴之判決,被上訴人對於上訴人 之上訴答辯聲明:(一)上訴駁回。(二)如受不利判決,願供擔保 請准宣告免為假執行。 四、兩造不爭執事項: (一)上訴人因精神狀態已達精神耗弱,由原審以97年度禁字第23 號民事裁定宣告為禁治產人,並以88年度監字第143號民事 裁定由劉冠伶擔任其監護人。 (二)張冬蕙為仁慈醫院之受僱人,上訴人曾至仁慈醫院眼科就診 ,由張冬蕙看診。張冬蕙有於98年4月1日為上訴人執行名為 超音波晶體乳化及人工水晶體植入之系爭手術,而上訴人於 98年4月1日由張冬蕙為上訴人實施系爭手術前,左眼業已失 明。 (三)上訴人右眼於98年7月13日經診斷視力為略優於0.1,另有角 膜水腫、瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底模糊等症狀;於99 年9月6日經診斷視力已降為0.01;於99年10月26日經診斷視 力僅及80公分、99年10月29日降至50公分、101年3月3日降 至10公分。 (四)上訴人右眼目前被診斷出「續發性白內障」(即後囊混濁) 、「角膜新生血管」、「瞳孔位移」、「瞳孔沾黏」、「視 力僅剩10公分處可辨別手指」等病徵。 上開各情,有原法院97年度禁字第23號裁定、原法院就劉冠伶 與上訴人間98年度監字第143號選定禁治產人監護人事件之民 事裁定確定證明書、戶籍謄本、新時代眼科診所診斷證明書暨 眼科病歷、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 (下稱台北榮民總醫院)眼科檢查記錄、長庚醫療財團法人基 隆長庚紀念醫院(下稱基隆長庚醫院)診斷證明書暨門診記錄 單、林口長庚醫院診斷證明書暨門診記錄單、吳振福眼科診斷 證明書、馬偕醫院新竹分院病歷等影本可稽(見審醫字卷一第 124至127頁、第300至306頁、第309至311頁、第313至318頁、 第137頁),另有上訴人於仁慈醫院之病歷影本(外放)足參 ,並為兩造所不爭執(見原審卷第115頁反面至116頁),均堪 信為真實。 五、上訴人主張:伊於98年3月間至仁慈醫院由張冬蕙醫師看診 ,張冬蕙未告知伊右眼患有慢性隅角閉鎖性青光眼,即決定 並於98年4月1日為伊施行系爭手術。術後伊曾瞬間看見清晰 景象,然數秒後即飄來黑影,從此視線模糊不清,右眼紅似 兔眼,經1年半仍未完全消退。伊多次回診,張冬蕙於98年7 月13日告知無須回診,要求伊自行配戴眼鏡。詎伊依其醫囑 至眼鏡行配戴眼鏡卻無法測得度數,及至新時代眼科門診, 方知伊右眼有角膜水腫、瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底模 糊等受傷情狀,視力衰減至只剩50公分可辨手動,最後視力 僅剩10公分處可辨別手指,張冬蕙應已構成醫療疏失等語, 惟為被上訴人所否認,並以前詞置辯,本院審酌分述如下: (一)張冬蕙對上訴人所為系爭手術之醫療行為是否為正確醫療行 為,有無醫療過失情形? 1.上訴人於92年12月間,因右眼急性青光眼發作,先後至仁 慈醫院由張冬蕙看診,及至林口長庚醫院由張雪麗看診並 治療,予以雷射治療後,右眼有0.6之視力,嗣後於96年1 1月右眼視力降至0.2,輕度白內障及視神經萎縮,上訴人 遂於98年3月2日再次至仁慈醫院由張冬蕙看診,經檢查後 右眼視力降至0.1,白內障程度加重等情,有上訴人於仁 慈醫院及林口長庚醫院門診之病歷影本(見審醫字卷一第 41頁、第57頁、第63頁、第277至279頁),暨第1次鑑定 書可稽(見原審卷第27頁反面、第28頁),應堪認定。 2.就張冬蕙對上訴人所為系爭手術行為,是否為正確醫療行 為?上訴人所受系爭傷害是否因張冬蕙對上訴人所為系爭 手術所致?上訴人於98年7月13日,經診斷右眼視力衰退 、角膜水腫、瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底模糊等症狀 與張冬蕙施行系爭手術,有無相當因果關係等問題,經原 審於100年10月16日檢附上訴人於仁慈醫院、基隆長庚醫 院、林口長庚醫院、台北榮民總醫院之病歷,第1次送請 醫審會鑑定。鑑定結果如下: 關於張冬蕙對上訴人所為系爭手術行為,是否為正確醫 療行為,有無醫療疏失部分,醫審會鑑定意見認:「(一) (1)病人…92年12月右眼急性青光眼發作,至張冬蕙醫師 門診時,並無右眼視力記錄,惟依林口長庚醫院眼科病 歷記錄,張雪麗醫師門診檢查結果,右眼仍有0.6之視 力,嗣後於96年11月降至0.2,98年3月降至0.1,加上 臨床觀察得知白內障情形加重,因此安排右眼白內障手 術為病情所需,符合醫療常規。此外,白內障手術對於 隅角閉鎖性青光眼病人眼壓之控制,亦有相當程度之助 益…。(2)白內障手術方式可分為兩大類:將水晶體包括 晶體囊全部摘除之囊內白內障摘除術(ICCE…)及保留 後囊之囊外白內障摘除術(ECCE…)。施行囊外白內障 摘除術(ECCE)時,若以超音波方式將晶體乳化後吸收 ,則稱為超音波晶體乳化術。無論係傳統之ECCE或超音 波晶體乳化術,均必須保留水晶體後囊,以支撐人工水 晶體之放置。張醫師為病人安排及施行之「超音波晶體 乳化及人工水晶體植入手術」,為目前白內障處置之標 準術式,故本案醫師所為手術,並無缺失。(3)依手術記 錄及術後門診追蹤等病歷記錄,…98年6月1日(白內障 手術後2個月)病人右眼視力尚曾回復至0.2,…依病歷 記錄,病人眼睛組織於手術後無缺損,應無病人所指『 眼睛組織自眼球掉出』之情事。(4)白內障手術過程中於 前房施打氣泡,推測係為維持前房深度所採取之手術方 式,於一些眼壓過高或眼球結構狹窄之病人屬可能採取 之措施。由於本案病人有隅角閉鎖性青光眼及小眼症病 史,手術中有可能不易維持足夠前房深度,若無法維持 前房深度,可能會導致虹膜角膜沾黏及角膜病變,於前 房施打氣泡,可協助維持前房深度。打入前房之氣體, 通常於手術後1~2天便會被吸收及消失,並無造成永久 之遮蔽視線。因此於前房施打氣泡為合理之處置,並無 醫療疏失。(二)依病歷記錄及病人病史以觀,張冬蕙醫師 於98年4月1日為病人安排及施行右眼白內障手術,有其 必要性,…手術過程及處置符合醫療常規,術後2個月 追蹤結果,顯示病人無角膜水腫及視力已有改善,故98 年4月1日之手術並無疏失。…」(見原審卷第29至30頁 )。 關於上訴人所受系爭傷害是否因張冬蕙對上訴人所為系 爭手術所致部分,醫審會鑑定意見認:「(二)…由於病人 於手術後2至6個月期間,並無任何眼科門診追蹤記錄… 僅能就此類病人眼睛發生上述變化之可能原因分析如下 :(1)病人眼角膜受傷、角膜新生血管增生之可能原因有 :1.病人本身角膜有潛在之病變,例如角膜內皮細胞失 養症、糖尿病所致角膜病變、青光眼所致角膜病變、雷 射治療所致角膜病變…等。2.手術前急性青光眼發作後 對角膜內皮細胞之傷害及與虹膜黏連。3.手術前青光眼 虹膜雷射治療…對角膜內皮細胞造成傷害…。4.手術中 對角膜之傷害,包括手術器械進出及使用超音波造成角 膜損傷或暫時性內皮細胞排水功能下降。病人於手術2 個月,角膜恢復透明,表示角膜內皮細胞之排水功能恢 復正常。5.老化所致角膜內皮細胞死亡及排水功能退化 亦可能導致角膜水腫。6.長期角膜水腫及角膜發炎,可 導致角膜新生血管增生。(2)病人瞳孔位置偏移、瞳孔黏 連之原因可能為青光眼急性發作後所致後遺症。病人於 92年12月間因右眼急性青光眼發作…,眼壓雖已使用青 光眼藥物,加上虹膜雷射治療控制於正常範圍內,惟瞳 孔放大及前房狹小為白內障手術前已發生之症狀,且無 法改善,…此類病人於白內障手術過程中,容易因手術 因素導致虹膜收縮肌肉進一步鬆弛,而致瞳孔位移或瞳 孔黏連。另一方面,由於手術採用囊外水晶體摘除術, 於水晶體擠出之過程中,若有虹膜鬆弛或後囊破裂,以 致玻璃體膨出之情形發生,則易導致瞳孔位置往上偏移 ,綜上,皆為白內障手術過程中,可能發生之併發症, 依98年4月1日手術記錄,並無記載玻璃體膨出之情形, 亦無清除玻璃體相關處理步驟,唯有使用瞳孔收縮劑之 記錄,顯示張冬蕙醫師有針對維持瞳孔或虹膜之正常型 態做出正確應變之處置,已盡其醫療上應注意之責任。 雖手術結果仍造成瞳孔位置偏移及瞳孔黏連,惟僅需位 移之瞳孔未遮蔽中心視線,即不會影響視力。(3)病人於 白內障手術後6個月發現有續發性白內障、後囊混濁, 其所指為同一件事,即水晶體後囊混濁,此為囊外水晶 體摘除白內障術(ECCE)後常見併發症,由於後囊袋必 須保留,以置放及支撐人工水晶體,因此發生後囊混濁 ,為無可避免及可能出現之術後現象。依文獻報告顯示 ,一般手術後5年內有50%之病人會發生,發生率與病人 本身體質(如年紀輕、葡萄膜炎病史、糖尿病史及青光 眼等病史)有關,多數可以雷射後囊切開術治療,且有 良好之視力預後,惟情形較嚴重者,可能需進一步眼內 手術,作後囊清除,甚至移除人工水晶體…,本案病人 有多重危險因子(糖尿病、青光眼病史),因此術後產 生續發性白內障之機率較高,由於病人術後角膜混濁, 因此使用雷射將後囊混濁清除之難度更高。張冬蕙醫師 於98年12月17日為上訴人進行右眼雷射後囊切開術治療 ,符合醫療常規,雷射治療後一星期,依12月24日門診 記錄,病人眼睛後囊混濁,並未完全清除,惟視力仍維 持0.1,雖無進步,亦未造成進一步視力損傷。(4)病人 眼睛發紅逾一年半未消失,可能原因有:1.角膜水腫造 成眼睛不適,以致結膜充血…2.慢性結膜炎、角膜炎、 虹彩炎及青光眼,均可導致眼睛長期發紅。(5)病人視力 衰減至50公分可辨手動,可能原因有:1.病人本身患有 隅角閉鎖性青光眼。…2.手術後角膜水腫以致視力喪失 。…3.手術後續發性白內障形成,…。綜上,本案醫師 為病人所施行之手術,並無疏失。」(見原審卷第30至 32頁)。 關於上訴人於98年7月13日,經診斷右眼視力衰退、角 膜水腫、瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底模糊等症狀與 張冬蕙施行系爭手術,有無相當因果關係部分,醫審會 鑑定意見認:「(三)…(2)依病歷記錄,病人於98年4月1日 接受手術治療後2個月之門診追蹤檢查時,其右眼角膜 清澈並無水腫,視力由0.1進步至0.2,故上訴人於98年 7月13日後,經診斷右眼視力衰退、角膜水腫及眼底模 糊等併發症,與張冬蕙醫師於98年4月1日進行之手術無 因果關係。」(見原審卷第32頁)。 3.原審復於101年9月21日增加馬偕醫院新竹分院及新時代眼 科診所病歷記錄為鑑定參考資料,第2次送請醫審會就相 同問題鑑定。鑑定結果認:「…本件所新增之病歷資料與 先前所提供之資料,經比對結果大致相同,本次仍維持前 次鑑定意見」(見原審卷第92頁)。 4.張冬蕙對上訴人所為系爭手術之醫療行為,經原審先後檢 送上訴人於仁慈醫院、基隆長庚醫院、林口長庚醫院、台 北榮民總醫院及馬偕醫院新竹分院、新時代眼科診所等病 歷資料,二度送請醫審會鑑定,均認張冬蕙於98年4月1日 為上訴人安排及施行系爭手術有其必要性,手術過程及處 置符合醫療常規,系爭手術並無疏失。上訴人所受系爭傷 害,可能有:上訴人本身患有隅角閉鎖性青光眼、手術後 角膜水腫以致視力喪失、手術後續發性白內障形成等諸多 原因,張冬蕙為上訴人所施行之系爭手術,並無疏失。上 訴人於98年7月13日,經診斷右眼視力衰退、角膜水腫、 瞳孔向上歪斜、後囊混濁、眼底模糊等症狀與張冬蕙所為 系爭手術,並無相當因果關係,已詳如前述,並有第1次 鑑定書及第2次鑑定書可稽(見原審卷第27至32頁、第89 至96頁),堪認張冬蕙對上訴人所為系爭手術之醫療行為 係有其必要性,手術過程及處置均符合醫療常規,並無醫 療過失。 5.依卷附手術室護理記錄單之記載,系爭手術開始時間為98 年4月1日上午10時45分許,結束時間為同日中午12時許, 過程為1小時15分,屬於手術合理時間範圍,亦據第2次鑑 定書敘述綦詳(見原審卷第92頁反面)。而手術時間之長 短,繫於病人之配合度、手術之難易程度及手術過程中之 突發狀況等相關因素,自不能因上訴人主觀上認為張冬蕙 實施系爭手術之時間較長,即遽認張冬蕙就施作系爭手術 醫療行為有疏失,上訴人上開主張,尚難採信。 6.綜上,上訴人主張:張冬蕙於98年4月1日為其施行之系爭 手術不當,造成其受有系爭傷害,進而導致上訴人右眼有 續發性白內障(即後囊混濁)、角膜新生血管、瞳孔位移 、瞳孔沾黏,最後視力僅剩10公分處可辨別手指等症狀, 有醫療疏失云云,委無可採。 (二)雖上訴人主張:張冬蕙於92年12月18日、96年11月29日、98 年3月2日、98年3月9日為伊看診時,均未曾提及伊有瞳孔沾 黏症狀,此與伊於92年12月17日、92年12月20日、97年7月7 日至其他醫院看診時醫師告知之病情不同。又伊於96年11月 29日至仁慈醫院由張冬蕙看診時,右眼視力檢查為0.2,而 於97年7月7日至馬偕醫院新竹分院診斷之右眼視力則為0.6 ,又上訴人申請影印之病歷00年12月18日之診斷記錄(見審 醫字卷一第42頁),其反面卻係98年3月5日之視野圖(見審 醫字卷一第42頁反面),且92年12月18日診斷記錄之眼壓測 值60有塗改痕跡,此應係張冬蕙於事後竄改病歷,致鑑定結 果不符等語,惟為張冬蕙所否認。經查: 1.上訴人瞳孔黏連之原因可能為青光眼急性發作後所致後遺 症,業經醫審會第1次鑑定書、第2次鑑定書認定在卷(見 原審卷第30頁反面、第94頁背面)。又上訴人於92年12月 18日至仁慈醫院眼科張冬蕙醫師門診就診,依病歷記錄, 眼科檢查結果為右眼眼壓升高(氣壓式眼壓計測得53~57m mHg,平壓式眼壓計測得60mmHg;正常眼壓參考值10~21mm Hg)、瞳孔放大無光收縮反應,前房狹窄、角膜水腫及輕 度白內障。張冬蕙醫師臆斷為右眼急性青光眼發作,故給 予靜脈注射…,以降低眼壓。於92年12月20日上訴人至林 口長庚醫院眼科張雪麗醫師門診就診,依當時門診病歷記 錄,右眼視力為0.6、眼壓在青光眼藥物控制下維持正常 (12~17mmHg)、角膜清澈、前房狹窄、瞳孔放大、局部 虹膜萎縮、輕度白內障及視神經盤凹陷於正常範圍,張雪 麗醫師臆斷為隅角閉鎖性青光眼,故於門診為上訴人進行 右眼虹膜雷射治療。直到96年11月29日至仁慈醫院眼科張 冬蕙醫師門診就診,依病歷記錄記載,眼科檢查結果為右 眼視力為0.2、眼壓正常(15mmHg)、前房狹窄、瞳孔放 大、輕度白內障及視神經萎縮,併老年性黃斑部病變。97 年7月7日上訴人至馬偕醫院新竹分院眼科鄭惠川醫師門診 就診,依病歷記載,右眼矯正後視力為0.6,右眼為慢性 隅角閉鎖青光眼(眼壓正常、瞳孔放大、虹膜萎縮、虹膜 雷射孔道暢通)、併白內障,左眼角膜混濁等情,業經醫 審會第2次鑑定書於案情概要欄內記載綦詳(見原審卷第 89頁反面至90頁),就仁慈醫院病歷記載是否合於醫理部 分,醫審會鑑定意見認:「…(二)依仁慈醫院病歷記錄,96 年11月29日病人右眼視力為0.2,推側應為指矯正前之裸 視視力,其病歷記錄內容未見矯正度數之記錄。97年7月7 日新竹馬偕醫院之診斷病人右眼視力0.6為矯正後視力( 球面鏡負2.25屈光度,併柱狀鏡負1.75屈光度,軸度80) 。98年3月9日病人之右眼視力,依白內障術前檢查記錄結 果,矯正後為0.1(球面鏡負4.5屈光度,併柱狀鏡負1.75 屈光度,軸度90)。視力逐漸降低合併近視度數逐漸加深 (由近視225度增加至近視450度),為臨床上觀察白內障 加重之重要指標,因此視力之記載,並無偽造或誤植之情 事,係符合醫學常理之變化。」有第2次鑑定書可按(見 原審卷第92頁)。 2.本件張冬蕙對上訴人所為系爭手術之醫療行為,經原審先 後檢送上訴人於仁慈醫院、基隆長庚醫院、林口長庚醫院 、台北榮民總醫院及馬偕醫院新竹分院、新時代眼科診所 診等病歷資料,2度送請醫審會鑑定,並非僅以仁慈醫院 病歷資料為單一鑑定依據。上訴人於92年12月18日診斷記 錄記載平壓式眼壓計測得60mmHg,此係尚未經藥物控制下 所測得之數據,而92年12月20日上訴人至林口長庚醫院眼 科張雪麗醫師門診時之病歷記錄,右眼眼壓在青光眼藥物 控制下維持正常(12~17mmHg),兩者並無矛盾之處。且 醫審會鑑定時係認為上訴人於98年4月1日接受系爭手術前 ,其右眼即被診斷有慢性青光眼併視野缺損及白內障,慢 性青光眼部分因經虹膜雷射治療後,眼壓穩定(15mmHg) (見原審卷第92頁反面),可見相距上訴人接受系爭手術 長達5年多前之92年12月18日診斷記錄之平壓式眼壓計測 得60mmHg之數據,根本不影響鑑定結果。至於92年12月18 日之診斷記錄(見審醫字卷一第42頁)反面,接續記載98 年3月5日之視野圖(見審醫字卷一第42頁反面),該98年 3月5日檢查之視野圖已載明檢查日期,自不因該檢測報告 記錄裝訂黏貼病歷位置前後,而有誤認檢查日期,致影響 鑑定結果之問題。是上訴人主張張冬蕙於事後竄改病歷, 致醫審會鑑定結果不符乙節,不足採信。上訴人聲請本院 將其於92年12月18日至仁慈醫院就診之病歷資料,送請作 筆跡鑑定有無偽造,本院認無必要。又本件須判斷並鑑定 之事項係張冬蕙於98年4月1日為上訴人施做之系爭手術是 否符合醫療常規,有無疏失等問題,而瞳孔沾黏係青光眼 急性發作後所致之後遺症,與本件鑑定事項及責任認定無 涉,自亦與醫審會鑑定結果無關。 3.又上訴人主張:被上訴人依醫師法第12條、醫療法第67條 及第68條規定,有製作清晰、詳實及完整病歷之義務,被 上訴人違反此保護他(病)人法律,即應認其為有過失云 云,惟醫審會之鑑定,係除參考上訴人於仁慈醫院之病歷 ,尚參酌基隆長庚醫院、林口長庚醫院、台北榮民總醫院 、馬偕醫院新竹分院、新時代眼科診所等多家醫療機構之 病歷資料,上開92年12月18日診斷病歷之記錄及98年3月5 日之視野圖之裝載位置,與醫審會鑑定結果無影響,已如 前述,自無何被上訴人未製作清晰病歷,即應推定其為有 過失云云,上訴人此部分之主張,要無足採。 4.綜上,上訴人以張冬蕙有製作不實或事後竄改病歷記錄之 行為,主張醫審會根據張冬蕙製作之病歷資料所為之第1 次鑑定書、第2次鑑定書均不可採,為無理由。 (三)準此,本件張冬蕙之醫療行為,既已符合一般公認之醫療行 為準則,並無診斷錯誤及違反醫療常規,而後遺症本係進行 手術可能出現之併發症,為手術之固有風險,且其發生依目 前醫療水準尚不可預測,亦非得依手術前之檢查資料所能預 知,張冬蕙就系爭手術之醫療行為並無醫療過失,應堪認定 。上訴人主張張冬蕙為其施行系爭手術之醫療行為具有過失 ,屬侵權行為云云,即無可採。 六、上訴人主張:張冬蕙未於系爭手術前就上訴人病情、手術風 險、預後情形等善盡說明告知義務,有違反保護他人法律之 規定,應構成侵權行為等語,惟為被上訴人所否認,並以前 詞置辯,經查: 1.按醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得 為之。但情況緊急者,不在此限。前項同意書之簽具,病人 為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、 親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式, 由中央主管機關定之。醫療機構診治病人時,應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師診治病人時 ,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、 預後情形及可能之不良反應,醫療法第63條、第81條、醫師 法第12條之1分別定有明文。其立法本旨均係以醫療乃為高 度專業及危險之行為,直接涉及病人之身體健康或生命,病 人本人或其家屬通常須賴醫師之說明,方得明瞭醫療行為之 必要、風險及效果,故醫師為醫療行為時,應詳細對病人本 人或其親屬盡相當之說明義務,經病人或其家屬同意後為之 ,以保障病人身體自主權。上開醫療法及醫師法雖課予醫師 及醫療機構於診治病人、實施手術時,應向病人或其家屬告 知病情、治療方針、處置、用藥、癒後情形及可能之不良反 應。此係基於對病患自主決定權之保障與尊重,病人理應事 先認識手術之風險,並由其自主決定是否願意承擔該風險之 同意,而病人之同意則以醫師之充分說明為必要。惟說明義 務之內容及範圍,應視一般或各別病患所重視的醫療資料加 以說明,其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式 、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生機率、對副作用 可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危 險及預後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等,非謂病患 得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務, 且若與手術風險之評估無關,即無令醫師就手術成功率或可 能發生之併發症及危險為鉅細靡遺說明必要。 2.本件上訴人於實施系爭手術前,經陪同前往之家屬即其法定 代理人劉冠伶簽具手術同意書,同意書內載有:疾病名稱、 建議手術名稱,醫師聲明,業以病人所能瞭解之方式,解釋 這項手術之相關資訊,特別是需實施手術之原因、手術步驟 與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性;手術併發症 及可能處理方式;不實施手術可能之後果及其他可替代之治 療方式;預期手術後,可能出現之暫時或永久症狀;如另有 手術相關說明資料,並已交付病人等內容,上訴人之法定代 理人劉冠伶在病人之聲明部分,對是否同意輸血之勾選欄位 中,本勾選不同意,嗣塗改更正為同意,並簽名同意進行系 爭手術,張冬蕙與劉冠伶簽名時間均為98年3月9日,有手術 同意書可稽(見審醫字卷一第176頁),堪認上訴人之法定 代理人劉冠伶對於同意書之內容確已審閱,並已知悉,否則 豈可能於是否同意輸血之勾選欄位上勾選。張冬蕙辯稱:其 因時間久遠及病人眾多無法記得本件具體說明內容,惟依其 平時作法,確會依慣例向上訴人及劉冠伶告知及解釋檢查結 果、可採行治療方式及風險等等,尚符常情,應堪採信。 3.又施行系爭手術不僅需進行麻醉,並在人體重要器官為積極 之侵入性治療,具有一定之風險性,此為社會一般大眾所知 悉,上訴人歷來均係由其法定代理人劉冠伶陪同看診,實施 系爭手術前,亦係劉冠伶於98年3月2日帶同上訴人至仁慈醫 院就診,希望張冬蕙為上訴人右眼視力減退之情形進行治療 ,此為上訴人所自認,且上訴人於98年3月2日看診後,亦於 98年3月5日進行視野檢查,張冬蕙方於98年3月9日上午11時 30分交由上訴人法定代理人手術同意書供簽署,交付手術同 意書之時間距系爭手術實施日期(即98年4月1日)將近1個 月,應足以使上訴人及其家屬、法定代理人有充裕時間查詢 相關資訊、詢問他人意見,並仔細思量是否接受系爭手術, 況上訴人於系爭手術前之98年3月25日亦曾由其法定代理人 陪同至仁慈醫院精神科就診,並向精神科醫師提及要開白內 障手術之情事(見審醫字卷一第67頁);又參酌上訴人以往 之看診情形,於92年12月18日至仁慈醫院張冬蕙醫師門診就 診,92年12月20日隨即至林口長庚醫院張雪麗醫師門診就診 ;96年11月29日至仁慈醫院張冬蕙醫師門診就診,97年7月7 日復至馬偕醫院新竹分院眼科鄭惠川醫師門診就診,顯見其 屬謹慎且採比較多家醫院之病人類型。若上訴人或其法定代 理人對於系爭手術之實施有所疑義,理應向張冬蕙或他人詢 問有關手術成功率、風險及可能發生之併發症,始符病患或 家屬擔心自身安危之常情,上訴人主張張冬蕙未盡醫療法上 之告知義務,洵無可採。 4.再者,上訴人主張:張冬蕙未告知上訴人有慢性青光眼及糖 尿病等宿疾,將導致系爭手術之複雜而增加風險,此即屬違 反告知說明義務云云,惟上訴人於98年3月2日、同年3月5日 、3月9日至仁慈醫院就診時,仁慈醫院均係以慢性隅角閉鎖 性青光眼申請健保給付,此有行政院衛生署中央健康保險局 100年7月8日健保桃字第0000000000號函暨其所附上訴人就 醫記錄及申報之疾病碼對照表可憑(見審醫字卷二第23至29 頁),張冬蕙於98年3月2日所開立之慢性病處方給藥「止膿 敏」,亦係治療青光眼之眼藥,並於98年3月5日為上訴人安 排青光眼患者視神經缺損情形之視野檢查,有病歷資料可按 (見審醫字卷一第63頁反面、第64頁),是張冬蕙辯稱:其 在實施系爭手術前有告知上訴人法定代理人應先了解青光眼 之視神經毀損情形,再判斷是否實施系爭手術等語,應屬可 採。且醫療行為具有高風險性以及不確定性,對於醫療行為 中所可能產生可預知或不可預知之併發症,若一概課予醫師 對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務,非但造成醫療資源之 浪費,亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從 ,甚至造成病患自主決定權之行使空洞化,更與說明義務所 欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離,就民事責任認 定之範疇而言,醫師應為其未盡告知說明義務負責,其評價 非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作 為部分,而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷 或相當因果關係之連結上。蓋醫療既係以人體治療、矯正、 預防或保健為直接目的之行為,乃取向於患者利益之過程, 自不能以醫師說明其處置暨後效不完全,即遽認其所行之醫 療行為具有可歸責性。換言之,告知說明義務之未完全踐行 ,並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性,須醫療 行為本身違反醫療常規致生危害者,始有被評價具有故意或 過失之可能,是故,縱認張冬蕙未告知上訴人罹糖尿病等慢 性疾病對於實施系爭手術所可能造成之併發症或後遺症,然 其是否即具可歸責性及可非難性,仍應視張冬蕙實施系爭手 術之醫療行為有無違反醫療常規而具有可歸責性,及上訴人 因此所生之損害與該過失行為間有無因果關係,絕非端賴張 冬蕙是否已鉅細靡遺地說明系爭手術所有可能伴生之危險及 副作用等事項。張冬蕙就系爭手術之醫療行為並無醫療過失 ,而後遺症亦係手術可能出現之併發症,為系爭手術之固有 風險,且其發生依目前醫療水準係不可預測,亦非得依手術 前之檢查資料所能預知,已詳如前述。是上訴人主張:張冬 蕙於系爭手術前未善盡說明告知義務,有違反保護他人法律 之規定,即應構成侵權行為云云,要無可採。 七、上訴人以張冬蕙係仁慈醫院之受僱人,依民法第184條第1項 前段、第188條第1項之規定,請求被上訴人應負連帶損害賠 償責任,承前所述,張冬蕙之醫療處置過程及說明告知義務 並無疏失,無庸負侵權行為損害賠償責任,則身為僱用人之 仁慈醫院,自亦無需負連帶損害賠償責任。另上訴人主張依 民法第227條、第227條之1規定,請求被上訴人連帶負債務 不履行損害賠償責任云云,亦因張冬蕙經認定無過失,即無 可歸責之事由,上訴人依債務不履行為之請求,自亦無理由 。是上訴人依侵權行為、僱用人責任及債務不履行法律關係 ,請求被上訴人應連帶負賠償責任,均無理由。 八、綜上各述,上訴人依侵權行為、僱用人責任及債務不履行法 律關係,請求被上訴人應連帶給付上訴人400萬2,245元,及 自100年4月12日(即起訴狀繕本送達翌日)起至清償日止, 按年息5%計算之利息,均為無理由,不應准許。從而,原 審就此部分所為上訴人敗訴之判決,並駁回上訴人假執行之 聲請,均核無違誤。上訴論旨指摘原判決此部分不當,求予 廢棄改判,為無理由,應駁回其上訴。 九、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不 逐一論列,附此敘明。 十、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項 、第78條,判決如主文。 中 華 民 國 104 年 8 月 4 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇芹英 法 官 蔡政哲 法 官 陳靜芬 正本係照原本作成。 如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其 未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 (均須按他造當事人之人數附繕本)上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 104 年 8 月 4 日 書記官 李佳樺 附註: 民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項): 對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者,不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為 法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。
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