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裁判字號:
臺灣新北地方法院 99 年易字第 1330 號刑事判決
裁判日期:
民國 103 年 01 月 27 日
裁判案由:
過失傷害
臺灣新北地方法院刑事判決       99年度易字第1330號 公 訴 人 臺灣新北地方法院檢察署檢察官 被   告 黃慧夫 選任辯護人 李慶松律師 上列被告因過失傷害案件,經檢察官提起公訴(98年度偵字第23 575 號),本院判決如下: 主 文 卯○○無罪。 理 由 一、公訴意旨略以:被告卯○○係財團法人徐元智先生醫藥基金 會附設亞東紀念醫院(下稱亞東醫院)之醫師,以執行醫師 業務為業,係從事業務之人。被告卯○○於民國97年8 月7 日下午5 時許,診斷因車禍送至亞東醫院醫治之告訴人丙○ ○,應詳細注意病人之病情,手術時及手術後均須隨時採取 必要之措施,且依當時情形並無不能注意之情事,竟疏未注 意及此,雖於急診醫囑上載明應立即為告訴人丙○○執行血 管攝影,然卻於進行右下肢筋膜切開手術後即離去而未執行 血管攝影。告訴人丙○○術後傷口持續滲血,均無人看護, 遲至於同月9 日晚間7 時15分許及月10日中午12時許,值班 醫師寅○○、辛○○前往探視告訴人丙○○(寅○○、辛○ ○部份另為起訴處分)。告訴人丙○○於97年8 月12日 凌晨0 時30分許,轉院至財團法人長庚紀念醫院林口分院( 下稱長庚醫院) 治療,經該院醫師診斷為「右膝外傷性脫臼 未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血性壞死及敗血 症」,而施行右下肢截肢手術。因認被告卯○○涉犯刑法第 284 條第2 項後段之業務過失致重傷害罪嫌。 二、犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定其犯罪事實, 又不能證明被告犯罪者應無罪之判決,刑事訴訟法第15 4 條第2 項及第301 條第1 項分別定有明文。又刑事訴訟法 上所謂認定事實之證據,係指足以認定被告確有犯罪行為之 積極證據而言,該項證據自須合於被告犯罪事實之認定, 始得採為斷罪資料;且事實之認定應憑證據,如未發現相當 證據,或證據不足以證明,自不能以推測或擬制之方法,以 為裁判之依據;次按認定不利於被告之事實,須依積極證據 ,茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認 定,即應為有利於被告之認定,更不必有何有利之證據,而 此用以證明犯罪事實之證據,須於通常一般人均不至於有 所懷疑,予確信其已臻真實者,始得據以為有罪之認定, 倘其證明尚未達到此一程度,而有合理性之懷疑存在,致使 無從為有罪之確信時,即應為無罪之判決(最高法院著有82 年臺上字第163 號判決、76年臺上字第4986號、30年上字第 816 號、29年上字第3105號、40年臺上字第86號判例可資參 照)。易言之,公訴案件犯罪證據之蒐集及提起公訴後,對 犯罪事實之舉證責任及指出證明之方法,均屬公訴人之職責 ,原則上法院僅於當事人之主張及舉證責任範圍內進行調查 證據,其經法定程序調查證據之結果,認已足以證明犯罪事 實時,始得為犯罪事實之認定。若其為訴訟上之證明,於通 常一般人仍有合理之懷疑存在,尚未達於可確其真實之程度 者,在該合理懷疑尚未剔除前,自不能為有罪之認定。法院 不得以偵查機關關於某種犯罪之調查不易,即放棄上開原則 之堅持,致有違背刑事訴訟無罪推定嚴格證明之原則,其 理甚明,最高法院94年臺上字第2033號判決同此意見。 三、又犯罪事實之認定,係據以確定具體的刑罰權之基礎,自須 經嚴格之證明,故其所憑之證據不僅應具有證據能力,且須 經合法之調查程序,否則即不得作為有罪認定之依據。倘法 院審理之結果,認為不能證明被告犯罪,而為無罪之諭知, 即無前揭第154 條第2 項所謂『應依證據認定』之犯罪事實 之存在。因此,同法第308 條前段規定,無罪之判決書只須 記載主文及理由。而其理由之論敘,僅須與卷存證據資料相 符,且與經驗法則論理法則無違即可,所使用之證據亦不 以具有證據能力者為限,即使不具證據能力之傳聞證據,亦 非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書,就傳聞證據是 否例外具有證據能力,本無須於理由內論敘說明。」,最高 法院著有100 年度台上字第2980號判決可資參照。是除了法 院係因為認定檢察官所提出之證據無證據能力,而以卷存其 餘有證據能力之證據尚不能使法院達到前述確信心證為理由 ,判決被告無罪外,其餘無罪之判決,即無庸再交代證據能 力。查本件既非因檢察官所提出之證據無證據能力,方諭知 被告卯○○無罪,自無庸特別交代證據能力之部分,合先敘 明。 四、本件公訴人認被告涉犯前開業務過失致重傷害犯行,無非係 以告訴人丙○○、甲○○之指訴、證人即亞東醫院急診醫師 未○○、長庚醫院醫師子○○之證述、亞東醫院急診醫囑、 亞東醫院診斷證明書(乙種)、長庚醫院病歷該院所拍攝 X 光、血管攝影照片、行政院衛生署醫事審議委員會98年11 月25日第0000000 號鑑定書為主要依據。訊據被告卯○○對 於其係亞東醫院之整型外科醫師,於97年8 月7 日因告訴人 丙○○右下肢產生「腔室症候群」,在該醫院為告訴人丙○ ○實施「筋膜切開術」,並於急診醫囑記載「請安排下肢血 管攝影」等語,但在告訴人丙○○亞東醫院住院期間,並未 執行血管攝影檢查之事實坦承不諱,惟堅詞否認有何業務過 失致重傷害之犯行,並先後辯稱:本件告訴人到院時,右下 肢膝蓋並無任何脫臼,更無因膝蓋脫臼未復位造成膝部血管 外傷性阻塞之情形,倘告訴人術前有膕動脈斷裂情事,則手 術中或手術後應有大量噴射狀出血現象,然其並無此一狀況 ,可知當時告訴人膕動脈尚未斷裂;又伊術後亦屢次探視告 訴人狀況,並向告訴人之父甲○○說明告訴人右下肢恢復情 形,告訴人住院期間傷口雖有感染跡象,細菌培養為陽性, 經醫囑使用之藥物從第一代抗生素換成第三代強效抗生素, 細菌培養為陰性,因而有效抑制細菌,可見右下肢血液循環 已呈現良好跡象,況告訴人右下肢腔室壓力術前已高達100 毫米汞柱,就算有效之筋膜切開手術,本有很高截肢比率之 可能;倘告訴人在亞東醫院右下肢已有發黑發臭之跡象,惟 依長庚醫院急診病歷並無提及此情,又依醫學常理,肢體冰 冷缺血係在血液循環破壞後3 至4 小時就會產生,告訴人係 抵達長庚醫院後,始呈現下肢冰冷缺血現象,其應係自行轉 院至長庚醫院後,右下肢膝蓋發生脫臼而壓迫血管,於長庚 醫院未及時實施右膝蓋復位術,而喪失治療之最佳時機,方 導致截肢結果,與伊之治療行為無涉,伊並無過失;另外, 證人子○○醫師係長庚醫院負責診治告訴人之醫師,其與被 告具有對立之業務利害關係,且非本案之鑑定證人,故其證 言,已失客觀;至於,伊雖有開立告訴人右膝脫臼之診斷證 明書,此係依甲○○之描述所為告訴人出院後病況之記載, 而非告訴人在亞東醫院住院期間之症狀等語。 五、按過失責任有無,應以行為人有懈怠或疏虞,且與結果發生 ,有相當因果關係為斷,所謂相當因果關係,即以所生結果 觀察,認為確因某項因素而惹起,又從因素觀察,認為足以 發生此項結果,始克當之(最高法院著有58年台上字第404 號判例參照)。是刑法上之過失犯,以行為人對於結果之發 生應注意並能注意而不注意為成立要件,且必須危害之發生 ,與行為人之欠缺注意,具有因果聯絡關係,始能成立,即 其過失行為與結果間,在客觀上有相當因果關係始得成立, 所謂相當因果關係,係指依經驗法則,綜合行為當時所存在 之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一般情形下,有此 環境、有此行為之同一條件,均可發生同一之結果者,則該 條件即為發生結果之相當條件,行為與結果即有相當之因果 關係。反之,若在一般情形下,有此同一條件存在,而依客 觀之審查,認為不必皆發生此結果者,則該條件與結果並不 相當,不過為偶然事實而已,其行為與結果間即無相當因果 關係。而行為人所應具有之注意程度,應依客觀標準認定之 。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人,處 於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師 言,應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準 。在我國實務操作上則以「醫療常規」名之,苟醫師以符合 醫療常規之方式對病人為診療行為,即難謂其醫療行為有何 未盡到注意義務之情形,自不能以過失犯相繩。再者,作為 刑法判斷對象的不作為,並非「什麼都不作」,而係不為「 法律所要求的一定行為」,故絕非單純的「無」,因此刑法 上不作為的因果關係應在「若法律要求的一定作為,則不發 生該結果」的命題下加以判斷(見管高岳,作為犯的刑事 責任,蔡墩銘先生六秩晉五壽誕祝壽論文集第323 頁),是 以,在不作為的因果關係問題上發揮作用的,並不是條件說 ,而是相當因果關係理論。如果有作為義務的行為人,如果 履行義務防止犯罪結果的發生,是不是結果就不發生,也只 能在無限大的可能性當中,找尋相當可以確定的可能性,而 無論如何,「如果履行作為義務防止侵害法益的結果發生, 結果就不致發生」都只是一個假設,因為沒有發生過的事情 ,誰也不知道。這所以不作為的因果關係被稱作「假設的因 果關係」。這個假設是依一般經驗法則推論而來,那究竟到 什麼程度,才可以假設不作為與結果之間具有因果關係?相 當因果關係說的相當可能性在這裡就成為「幾近確定」。這 個「幾乎可以完全確定」的最大可能規則,是德國聯邦最高 法院發展出來判斷不作為的「相當因果關係」的具體標準。 因為不作為的因果關係是依賴經驗法則上的最大可能性所擬 制出來的,所以也稱作「擬制的因果關係」或「準因果關係 」(見許玉秀著,主觀與客觀之間,第311 頁至第312 頁) 。從而,應該先予確定者,係被告在法律上負有何種注意義 務?其是否因不作為而違反前開義務,並造成告訴人丙○○ 之截肢重傷害的結果?即該不作為與告訴人丙○○之截肢重 傷害結果,有無相當因果關係?經查: (一)告訴人丙○○於97年8 月7 日下午4 時因發生交通事故致 右下肢受有傷害至亞東醫院急診室就診,由急診醫師未○ ○安排X 光檢查,經觸診發現告訴人丙○○右下肢膝蓋、 小腿部位腫脹、足背動脈無跳動症狀,而會診被告後,判 斷為「腔室症候群」,被告即在急診醫囑記載「請安排下 肢血管攝影」等語,並於同日下午6 時由被告負責執行右 下肢「筋膜切開術」,術後告訴人轉入一般病房接受照護 ,期間均未接受血管攝影檢查,告訴人丙○○嗣於97年8 月12日凌晨1 時,自行轉院至長庚醫院,並於同日凌晨3 時28分為右膝X 光檢查,發現右膝關節脫臼,上午10時32 分為血管攝影,發現右膝後側膕動脈栓塞,經該院醫師子 ○○診斷為「右膝外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻 塞併發右下肢缺血性壞死及敗血症」,於晚間7 時許進行 告訴人右下肢之截肢手術等情業據證人未○○、子○○ 到庭證述明確(見本院卷一第368 頁反面、第401 頁反面 ),並有亞東醫院病歷影本及該院X 光照片8 張、長庚醫 院病歷影本及該院X 光與血管攝影照片14張等件在卷可按 (見本院卷一第86至95頁、第144 至160 頁、本院卷三第 54至11 7頁、第118 至281 頁),堪信為真實。參以長庚 醫院97年8 月12日凌晨3 時28分對告訴人丙○○右膝X光 檢查報告顯示「dislocation of right knee joint (即 右膝關節脫臼)」等情,及於同日上午10時32分對告訴人 丙○○右下肢為血管攝影報告顯示「Total transection of right popliteal artery ,above the knee joint ( 即右膝關節後側膕動脈橫斷)」等情,有長庚醫院影像診 療部- 復健、兒童、急診大樓檢查會診及報告各乙份在卷 可稽(見本院卷三第144 、182 頁),可見告訴人丙○○ 於97年8 月12日轉院至長庚醫院時,右下肢膝關節已呈現 脫臼狀態,並有膕動脈損傷情形。復依證人子○○於偵查 及審理中具結證稱:伊在看丙○○下肢狀況,已有很臭的 臭味,且發炎的指數很高,白血球也很高,我們在臨床上 判定這是敗血性休克,原因是膝蓋脫臼,使膕動脈血管內 皮受損,開始增厚,血流會受到壓迫,造成血塊及血栓, 導致膝蓋後側膕動脈栓塞,右下肢循環不良產生傷口感染 ,引發敗血性休克,又因無法修復血管,且組織已壞死, 為不可逆缺血性壞死,故建議截肢等語(見臺灣新北地方 法院檢察署98年度他字第876 號卷,下稱偵一卷第271 至 272 頁,本院卷一第401 頁反面至第402 頁),長庚醫院 97年8 月12日晚間8 時7 分手術記錄單亦載明「1.right lower leg ischemic change with sepsis 2.right knee dislocation with popliteal artery occulsion ,右膝 外傷性脫臼未復位、膝部血管外傷性阻塞併發右下肢缺血 性壞死及敗血症」等情在卷可參(見本院卷三第165 頁) ,足徵本件告訴人丙○○右下肢係因右膝脫臼移位壓迫膕 動脈,致血管阻塞,產生缺血性組織壞死及敗血症,因而 截肢,換言之,告訴人丙○○右膝脫臼移位壓迫膕動脈致 血液循環不良,實為其受有截肢重傷害結果之直接原因甚 明,至於何時出現右膝脫臼移位?是否與被告所為任何作 為或不作為有關,則為本案重要爭點。 (二)被告固曾於97年8月7 日下午6 時起至97年8 月12日凌晨 1 時止擔任告訴人丙○○於亞東醫院接受「筋膜切開術」 手術及住院期間之主治醫師,且有於亞東醫院急診醫囑上 記載「請安排下肢血管攝影」字樣,但未為執行,告訴人 丙○○嗣於97年8 月12日晚間8 時7 分在長庚醫院因缺血 性壞死及敗血症而進行截肢,惟被告是否應擔負刑法上之 業務過失致重傷害罪責,仍應視被告之不作為與告訴人丙 ○○產生截肢結果間是否具有相當因果關係而定。又告訴 人丙○○缺血性壞死及敗血症既係因右膝脫臼移位壓迫膕 動脈所致,已如前述,本件尚須確認告訴人丙○○在亞東 醫院住院期間其右膝是否已發生脫臼移位壓迫膕動脈致血 液循環不良情形,方得論究被告上開不作為與告訴人丙○ ○遭截肢結果間有無相當因果關係之存在。茲析述如下: 1.查告訴人丙○○於97年8 月7 日下午4 時許至亞東醫院接 受胸部、骨盆及右腿部位之X 光檢查,顯示無骨折或脫臼 ,業經證人亞東醫院醫師未○○到庭證稱:我們有照關節 二個角度的X 光,沒有看到很明顯骨折,也沒有看到脫臼 等語(見本院卷一第369 頁反面至第370 頁反面)、證人 長庚醫院醫師子○○到庭證稱:由亞東醫院所照X 光片, 並未看到脫臼跟骨折,依該X 光片拍攝二個角度所示應該 是沒有脫臼的情形,所以不是拍攝角度的問題等語(見本 院卷一第404 頁至第405 頁反面),並有亞東醫院於97年 8 月7 日所照告訴人丙○○之X 光之光碟1 片暨翻拍照片 8 張附卷可稽(見本院卷一第86至95頁),堪認告訴人丙 ○○在亞東醫院術前其右膝尚未產生脫臼移位情形。 2.再者,縱依證人未○○表示當時告訴人丙○○右膝腫脹不 太規則,可能是肌肉的血腫或是關節腔內血腫所造成,應 為臨床上觸診等語(見本院卷一第371 頁),惟查告訴人 丙○○至亞東醫院就診時右下肢因腫脹已產生「腔室症候 群」,參照醫事審議委員會第2 次鑑定報告上開說明⑹「 若受傷部位腫脹,甚至產生腔室症候群,則無法以一般身 體診察診斷是否有骨折脫臼情形」等語(見本院卷三第38 7 頁反面),可知告訴人丙○○術前其右膝狀況既無法透 過膝部理學檢查來確認脫臼與否,自難僅憑當時右膝外觀 情狀,即推斷告訴人丙○○右下肢已有所脫臼。此外,告 訴人甲○○固於偵查及審理中均證稱:97年8 月7 日下午 5 點多,伊到醫院時,丙○○已經在照X 光,急診室醫師 未○○跟我說,丙○○右膝蓋關節有脫臼,壓迫到血管造 成小腿腫脹,需要當天做開刀手術,也許要更換十字韌帶 等語(見偵一卷第201 頁、本院卷一第362 頁),然證人 未○○則到庭具結證稱:97年8 月7 日伊有對甲○○解釋 丙○○病情,當時X 光檢查沒有看到明顯的骨折,也沒有 脫臼情形,伊並無跟甲○○說丙○○膝蓋有脫臼壓到血管 ,亦無表示要換十字韌帶等語(見本院卷一第369 頁反面 至第370 頁),足見告訴人甲○○自稱當時急診醫師未○ ○有告知右膝蓋關節有脫臼等語,非但與證人未○○上開 證述有所歧異,亦與亞東醫院97年8 月7 日術前X 光片顯 示告訴人丙○○右膝並無骨折、脫臼之呈像結果,完全不 符,是告訴人甲○○此部分證言,礙難採信。 3.至於,被告固曾開立告訴人丙○○右膝關節脫臼之診斷證 明書,然依告訴人甲○○到庭證稱:此係伊於97年9 月間 前往亞東醫院掛號請求被告開立等語,細觀此診斷證明書 之書立日期為97年9 月2 日,亦有被告用印在旁(見本院 卷三第73頁),益徵該紙診斷證明書確係由被告在告訴人 丙○○自亞東醫院出院後所開立無訛。復觀被告門診97年 9 月2 日告訴人丙○○之病歷聯,即載明「主訴:right leg compartment syndrome on 8/7 (即8 月7 日發生右 下肢腔室症候群), 客觀:right leg compartment synd rome,right knee dislocation (即右膝脫臼), 醫令: 乙種診斷證明書- 第二張」等情(見本院卷三第67頁), 可見該紙證明書應係被告基於告訴人丙○○97年9 月2 日 之客觀情狀下而開立第二張診斷證明書,而難據以反推告 訴人丙○○於97年8 月12日出院前確有右膝脫臼移位之情 形。 4.此外,復查本案並無任何積極證據,足以證明告訴人丙○ ○之「右膝脫臼移位壓迫膕動脈」在97年8 月12日自亞東 醫院出院時即已存在之事實,本於罪疑有利被告原則,應 為有利被告之認定,亦即告訴人丙○○在亞東醫院住院期 間內,應無發生右膝脫臼移位,因而壓迫膕動脈之情事。 (三)本案經臺灣新北地方法院檢察署檢察官及本院為究明被告 就病患丙○○醫療過程有無疏失,先後函請行政院衛生署 (後改為衛生福利部)醫事審議委員會鑑定兩次,有醫事 審議委員會第980378號鑑定書附於行政院衛生署98年12月 30日衛署醫字第0000000000號函、行政院衛生福利部醫事 審議委員會102 年10月16日第0000000 號鑑定書在卷可查 (見臺灣新北地方法院檢察署98年度偵字第23575 號卷, 下稱偵二卷第13 至14 頁反面,本院卷三第385 至388 頁 反面),其鑑定結果分別如下(以下簡稱第1 次、第2 次 鑑定報告): 1.第1次鑑定結果認: ⑴病人到院後,急診醫師未○○即發現右小腿腫脹,皮膚 發紺及足背動脈無跳動,X 光檢查報告無骨折或脫臼。 因此照會整形外科卯○○醫師,診斷為腔室症候群。經 緊急手術(筋膜切開)後末梢血液循環隨即恢復,故單 純診斷腔室症候群,應屬合理。卯○○醫師、寅○○醫 師及辛○○醫師此部分並無疏失。 ⑵有關血管攝影之爭議,如果筋膜切開手術未能恢復血循 或血循不佳,應當立即執行血管攝影,以查明有否血管 損傷。本案例在亞東紀念醫院急診醫囑及開立即執行血 管攝影,但為何未執行,尚請察明以釐清責任。若在手 術前有執行血管攝影檢查,發現血管損傷時,即須行血 管重建手術,加上筋膜切開術;若無血管損傷,亦須行 筋膜切開術。但反面言之,若有血管損傷,有進行血管 重建,亦有一定比例仍會導致截肢,即縱執行血管攝影 ,亦並非無導致截肢之可能。惟該院醫師未執行血管攝 影,難謂無疏失之嫌。 ⑶筋膜切開術後因傷口較大,滲血、滲液或因此輸血2 袋 屬合理可接受範圍,若是大量出血才須另行手術止血。 術後疼痛、發燒、白血球上升感染之現象,應使用抗 生素及進行傷口清創手術。術後訪視病人當以患肢末梢 血循是否良好為重點,故術後照護是否適當,端視卯○ ○醫師、寅○○醫師及辛○○醫師三人有無發現病人血 循不良,此部份則有待進一步釐清。 2.第2次鑑定結果認: ⑴依入院護理紀錄,病人接受筋膜切開術後轉入病房;右 腿傷口以紗布包紮,並以半石膏固定,並有記載病人「 末梢血循可」,此即可判斷術後病人下肢末梢血液循環 已回復。若無血液循環,則會呈現冰冷及皮膚發紺等症 狀,醫師或護理人員極易發現。臨床觀察病人「末梢血 循可」,則未必要施行血管攝影檢查,當發現血液循環 障礙或懷疑血管損傷,始須施行血管攝影檢查。本案病 人於術後未接受血管攝影檢查,尚難認有違反醫療常規 。 ⑵①膝關節脫臼而壓迫膕動脈,會立即導致膕動脈血管阻 塞,患肢會立即呈現發紺現象,若膝關節脫臼而壓迫 膕動脈,然未立即將膝關節復位,以解除血管阻塞, 則4至6小時內即可造成肌肉組織壞死。 ②本案依術後護理紀錄,自97年8月10日10:30(手術後 3 天)始記錄傷口有臭味,此時可判斷傷口已產生組 織壞死。若病人有腔室症候群,而接受筋膜切開術, 可恢復末梢血液循環,避免組織壞死,惟因無末梢血 液循環紀錄,故無法判斷此時有動脈阻塞情形。 ⑶運送病人期間,原本受傷之膝關節若經外力撞擊,有可 能比一般人容易產生脫臼,亦可能因發生脫臼而壓迫膕 動脈致阻塞發紺之情形,惟於如此短暫時間內,不會發 生組織壞死。 ⑷血液循環不佳病人發生傷口感染後,以抗生素治療,較 無法發揮治療之效果;若抗生素治療效果不佳,無法排 除有血液循環不佳之情形,亦可能是所用之抗生素對感 染之細菌無效。 ⑸本案術中小腿有大量血塊及出血500c.c.,尚無法斷定 當時有重大血管損傷,小腿肌肉撕裂或較大靜脈斷裂, 亦可能造成此情況之出血量。術後患肢因屬開放性傷口 ,會有較劇烈之疼痛感,此疼痛會持續至傷口關閉,始 會漸漸緩解。於有大面積傷口情況下,血液循環回復與 否,難以判斷是否影響其疼痛感。 ⑹除X 光檢查外,可以經身體診察(包含視診、觸診)以 診斷是否有無骨折脫臼情形;若骨科部位已經復位,無 法以觸診方式檢驗發現。受會診外科醫師診療病人亦應 詳細檢查受傷部位,若受傷部位腫脹,甚至產生腔室症 候群,則無法以一般身體診察診斷是否有骨折脫臼情形 。 ⑺97年8月7日21:30之手術後入院護理紀錄「末梢血循可 」,至97年8 月10日之護理紀錄「病人傷口有黃褐色分 泌物伴有臭味」,依病歷紀錄,並無右小腿之血液循環 紀錄。一般術前因血液循環障礙(腔室症候群)而接受 筋膜切開術治療之術後照顧,其重點係於末梢血液循環 是否足夠。本案依術後照顧紀錄,並未能呈現末梢血液 循環狀態,此部分有違醫療常規。若黃醫師術後照顧未 觀察患肢血液循環狀況,顯未盡診療上之注意。 3.綜合上開鑑定結果,可知血管攝影係於進行筋膜切開術後 ,仍然無法恢復血液循環或循環不良時,始應為之,而非 絕對必要,本案術後觀察病人「末梢血循可」,故未執行 血管攝影,難認有違醫療常規。惟依術後照顧紀錄,未能 呈現末梢血液循環狀態,即有違醫療常規,若被告術後未 照顧觀察患肢血液循環狀況,則顯未盡診療上之注意。 (四)告訴人丙○○在亞東醫院住院期間,被告未執行血管攝影 ,並無過失: 1.鑑於告訴人丙○○在亞東醫院97年8 月7 日入院護理紀錄 ,顯示告訴人丙○○接受筋膜切開術後轉入病房,右腿傷 口以紗布包紮,並以半石膏固定,而於當日晚間9 時30分 已載明「末梢血循可」等情,足認告訴人丙○○術後下肢 末梢血液循環已回復,故此時被告未為血管攝影檢查,難 認有何違反醫療常規,應無過失,且醫事審議委員會第2 次鑑定報告第⑴點意見亦同此認定。 2.承上,本件既無法確認告訴人丙○○在亞東醫院住院期間 已發生右膝脫臼移位,因而壓迫膕動脈之事實,又依證人 寅○○、辛○○、酉○○、癸○○等人到庭所述,其等值 班醫護人員均未發現告訴人丙○○右下肢有血液循環障礙 或異常,況依亞東醫院護理病歷㈣內外科病房身體評估表 顯示告訴人丙○○住院期間四肢溫度、脈博均屬正常,且 膚色為粉紅等外觀評估,是被告未再度進行血管攝影檢查 ,亦無違反上開作為義務可言。 3.此外,倘依證人子○○到庭證稱:因為告訴人丙○○膝蓋 脫臼時可能造成多處韌帶受損,所以膝關節是很鬆弛的狀 況,可能自動復位,所以97年8 月7 日X 光片就看不出來 ,此係根據伊事後診療時,膝部X 光及膝部理學檢查來診 斷,有發現告訴人的膝蓋是鬆弛的,因為膝蓋處於鬆弛的 狀態,有可能復位又移位等語(見本院卷一第404 頁及其 反面),及證人未○○亦證稱:有可能因為告訴人丙○○ 膝蓋已經脫臼,韌帶鬆掉,在亞東醫院急診室照X 光時, 膝蓋剛好回到原本的位置,因而看不出有脫臼情形,之後 因為搬動膝蓋又跑位等語(見本院卷一第372 頁),而推 認告訴人丙○○右膝於亞東醫院住院期間因車禍事故存有 脫臼,惟可得確定者係其膝蓋已為復位,並未呈現移位狀 態至灼。又參以醫事審議委員會第2 次鑑定報告上開說明 ⑶「運送病人期間,原本受傷之膝關節若經外力撞擊,有 可能比一般人容易產生脫臼,亦可能因發生脫臼而壓迫膕 動脈致阻塞發紺之情形」,自無法排除告訴人丙○○出院 後,在前往長庚醫院約1 小時路程中,易因搬運而受搖晃 震動,致使原本脫臼膝蓋發生移位之可能,況查本件係由 告訴人甲○○主動提出為丙○○自行辦理轉院(即Patien t against-advice discharged ,簡稱AAD ),而非係被 告本於當時醫療情況判斷所為轉院之指示,有自動出院志 願書1 紙在卷可稽(見本院卷三第117 頁),則在此前提 下,告訴人丙○○本應承擔上開轉院過程中,其膝蓋因而 發生移位之風險,是轉院後,於長庚醫院發現右膝脫臼未 復位結果,已難強令被告負有此一注意義務,附此敘明。 (五)被告術後確有照顧觀察告訴人丙○○患肢之血液循環狀況 ,確保其血液循環正常,而盡診療上之注意: 1.查告訴人丙○○於97年8 月7 日接受「筋膜切開術」,該 次手術中失血量為500c.c乙節,有亞東醫院麻醉紀錄在卷 可憑(見本院卷三第80頁),亦經證人即亞東醫院麻醉醫 師巳○○到庭證述在案(見本院卷一第699 頁),倘告訴 人丙○○右下肢當時已因脫臼壓迫膕動脈,而致重大血管 損傷,衡情,手術中應會造成異常大量之出血情狀,惟依 證人即亞東醫院實習醫師己○○證稱:手術中病人有出血 ,但沒有大量噴出,是從腳的肉滲出來等語明確(見本院 卷一第543 頁反面),又依醫事審議委員會第1 次鑑定報 告第⑶點、第2 次鑑定報告第⑸點均表示「筋膜切開術後 因傷口較大,滲血、滲液或因此輸血2 袋屬合理可接受範 圍,若是大量出血才須另行手術止血」、「本案術中小腿 有大量血塊及出血500c.c. ,尚無法斷定當時有重大血管 損傷,小腿肌肉撕裂或較大靜脈斷裂,亦可能造成此情況 之出血量」等語,準此,尚難認告訴人丙○○於入院時其 右下肢膕動脈確已遭壓迫之情事。此外,告訴人丙○○雖 到庭證稱:伊在亞東醫院開完刀之後,受傷部位的疼痛, 跟伊在受傷後於急診室等待時相比,並無覺得好轉,還是 一樣疼痛,開完刀後約2 、3 天換藥時,伊只有感覺很痛 ,一直到8 月11日轉院時腳都會痛等語(見本院卷一第36 5 頁反面),惟參照醫事審議委員會第2 次鑑定報告第⑸ 點即指明「術後患肢因屬開放性傷口,會有較劇烈之疼痛 感,此疼痛會持續至傷口關閉,始會漸漸緩解。於有大面 積傷口情況下,血液循環回復與否,難以判斷是否影響其 疼痛感」,故難以告訴人丙○○主觀疼痛感覺,作為其血 液循環恢復與否之認定依據。 2.查告訴人丙○○於97年8 月7 日晚間6 時許由被告進行「 筋膜切開術」,於同日晚間9 時30分手術完成後轉入一般 病房照護,右腿傷口以紗布包紮,並以半石膏固定等情, 有亞東醫院手術紀錄、護理紀錄單等件在卷可參(見本院 卷三第78、102 頁),又證人己○○到庭證稱:在手術結 束前,被告有要伊觸摸病人的腳,病人的腳有體溫,而且 顏色由蒼白變成一般皮膚的肉色,代表病人手術的腳減壓 成功,血液循環有恢復等語(見本院卷一第543 頁反面) ,復參以當時入院護理紀錄顯示「末梢血循可」等情,證 人即亞東醫院護理師酉○○並證稱:當時告訴人丙○○右 腳手術後傷口覆蓋紗布還有石膏,末梢血液循環可,伊並 無記載告訴人丙○○血液循環不良等語(見本院卷一第55 2 頁及其反面),顯見告訴人丙○○右下肢術後於97年8 月7 日晚間9 時30分許,末梢血液循環已有恢復,且醫事 審議委員會第2 次鑑定報告第⑴點亦同此認定。 3.參以證人子○○證稱:一般肌肉組織缺血性壞死,由於血 液循環已遭破壞,肢體呈現冰冷缺血現象等語(見本院卷 一第407 頁),證人己○○亦證稱:因為皮膚下面有很多 微血管,有傷口就會滲血,如果血液循環不良,肉看起來 乾乾的,或皮膚萎縮,就會變黑掉等語(見本院卷一第54 5 頁),可知患部若有血管阻塞導致缺血性壞死,其肌肉 組織將因血液循環不良而色澤趨深及濕潤度偏乾,然觀以 卷附告訴人丙○○於97年8 月9 日、97年8 月11日術後傷 口照片,其傷口顏色鮮紅,尚屬濕潤(見本院卷一第586 至590 頁),又依證人即亞東醫院97年8 月9 日、8 月11 日值班醫師寅○○到庭證稱:伊過去幫告訴人丙○○換藥 ,其當時傷口紅潤,為正常的濕滲,並無其他異常等語( 見本院卷一第508 頁反面至第509 頁),證人己○○具結 證稱:伊在97年8 月8 日看到告訴人丙○○小腿有包紮, 外觀沒有滲血情形等語(見本院卷一第544 頁),及證人 即亞東醫院97年8 月10日值班醫師辛○○結稱:當時更換 副木後,有個常規動作係確認末梢血液循環,可由按壓指 甲,觀察血液回復的狀況來決定,本件有更換副木,但不 記得血液循環狀況,但應無異常,又當日晚間6 時護理紀 錄記載微滲粉紅色表示血液循環良好等語(見本院卷一第 513 至51 5頁反面),並有該日亞東醫院護理紀錄單在卷 可考(見本院卷三第103 頁反面),且依亞東醫院護理病 歷㈣內外科病房身體評估表所載內容,顯示告訴人丙○○ 在8 月8 日至8 月11日期間,其四肢溫度、脈博均屬正常 ,皮膚膚色呈現粉紅等情(見本院卷三第99頁),益徵告 訴人丙○○於97年8 月8 日至97年8 月11日期間,其右下 肢傷口血液循環並無明顯異狀。 4.又亞東醫院97年8 月11日上午10時30分護理記錄單固載有 :病患右下肢傷口有黃褐色分泌物、有臭味等情,惟細觀 該次護理記錄隨即敘明傷口外觀紅、傷口填塞排膿等語, 並以「3#」記號為該次觀察焦點(見本院卷三第104 頁) ,而依證人即亞東醫院護理師癸○○到庭證稱:3#是表示 有潛在危險性感染等語(見本院卷一第550 頁),可見該 護理記錄內容僅為反映告訴人丙○○右下肢傷口確有滲濕 ,且滲液為黃褐色、有臭味之傷口感染,及其後續處理情 形,但尚無足證明告訴人丙○○右下肢膕動脈當時已有阻 塞而導致血液循環不良狀態。再者,證人辛○○即證稱: 當病患有外傷時,因為細菌有侵入的可能,所以依照護理 常規,就會記載潛在危險性感染;伊係在97年8 月11日上 午11時為告訴人丙○○進行換藥,當時其傷口滲濕、副木 變形,伊就更換副木,同時處理傷口換藥,伊換藥時並無 聞到臭味,更換副木後,有個常規動作係確認末梢血液循 環,可由按壓指甲,觀察血液回復的狀況來決定,伊處理 時告訴人丙○○右下肢肌肉應該沒有出現發黑或冰冷現象 ,其血液循環狀況應無異常,依該次護理紀錄所載,從臭 味可以判斷有傷口感染,不一定會與下肢血液循環有關連 等語(見偵二卷第25頁、本院卷一第512 頁反面至第516 頁),核與證人寅○○亦證稱:當病患有外傷時,因為細 菌有侵入的可能,所以依照護理常規,就會記載潛在危險 性感染;伊係在97年8 月9 日過去觀看告訴人丙○○時只 有傷口明顯滲溼的狀況,用濕紗布覆蓋著傷口,並沒有臭 味,當時傷口是紅潤的,正常的滲液,並無其他異常,所 以伊只做換藥處理等語(見偵二卷第25頁、本院卷一第50 8 頁反面至第509 頁),關於告訴人丙○○術後傷口情況 相符,是依告訴人丙○○住院期間值班醫師辛○○、寅○ ○臨床上所見,其傷口雖有滲濕情形,但無血液循環不佳 而產生肌肉組織壞死症狀,又衡以告訴人丙○○於接受「 筋膜切開術」後,其傷口並未縫合,乃一開放性傷口,且 傷口面積大,極易因外在細菌侵入產生傷口感染,復依證 人子○○到庭證稱:傷口感染要用抗生素,若用注射型的 抗生素,需要靠血液循環到感染部位發生殺菌效果,如果 組織狀況不佳,或是血液循環不夠好,或是患者本身免疫 力不好,或是沒有做很理想的傷口清創手術,抗生素就沒 辦法消滅傷口的細菌等語明確(見本院卷一第402 頁反面 至第403 頁),自難僅憑前揭護理記錄所載傷口有異味及 感染跡象一語,即可斷定該處肌肉組織已因動脈阻塞而產 生壞死之結論。 5.縱認告訴人丙○○右下肢有於前開住院期間因血液循環不 佳造成傷口細菌感染之可能,惟參以醫事審議委員會第2 次鑑定報告第⑷點即已說明「若抗生素治療效果不佳,無 法排除有血液循環不佳之情形,亦可能是所用之抗生素對 感染之細菌無效」,則可否以傷口感染之結果必然代表血 液循環不佳,已有疑義。況查告訴人丙○○右下肢於97年 8 月11日上午10時30分傷口產生感染跡象,細菌培養檢驗 結果為陽性後,被告當日遂將抗生素改為廣效型抗生素( 藥名Ceftazidime 1g IVD q8h)、換藥頻率改為每日2 次 ,嗣於97年8 月12日告訴人丙○○轉入長庚醫院時,經該 院急診處進行傷口細菌培養檢驗結果為陰性等情,有亞東 醫院97年8 月11日護理記錄單、細菌培養檢驗報告、臨時 醫囑單及長庚醫院97年8 月12日急診醫囑單在卷可參(見 本院卷三第85、91、10 4頁及本院卷一第237 頁),又證 人子○○亦到庭證稱:告訴人丙○○在長庚醫院急診時所 做血液細菌及傷口細菌培養檢驗結果都沒有發現細菌,這 代表告訴人丙○○急診之前所接受的抗生素治療是有效的 等語(見本院卷一第406 頁反面),是以,告訴人丙○○ 於轉院前,右下肢傷口既因有效之抗生素治療而無再度細 菌感染情形,則以其傷口感染推斷有血液循環障礙之前提 假設,自無足成立。 6.至於,證人子○○雖於本院審理中陳稱:依照告訴人丙○ ○的個案情形,從他足部的照片來看,皮膚上有些白色暗 色的斑塊,這有點類似屍斑,表示他下肢血液循環受損有 好幾天等語(見本院卷一第407 頁),然依醫事審議委員 會第2 次鑑定報告第⑴點即載明「若無血液循環,則會呈 現冰冷及皮膚發紺等症狀,醫師或護理人員極易發現」, 而證人寅○○、辛○○、酉○○、癸○○等人均到庭表示 值班時並未發現告訴人丙○○有何異狀,其血液循環亦無 不良等語,已如前述,是以,告訴人丙○○於亞東醫院住 院期間,倘右下肢因血液循環不佳,導致肢體冰冷、呈現 屍斑狀態,則該段期間每日值班醫護人員豈無任何一人未 為察覺之理;其次,參以醫事審議委員會第2 次鑑定報告 第⑵點①亦指出「膝關節脫臼而壓迫膕動脈,會立即導致 膕動脈血管阻塞,患肢會立即呈現發紺現象,若膝關節脫 臼而壓迫膕動脈,然未立即將膝關節復位,以解除血管阻 塞,則4 至6 小時內即可造成肌肉組織壞死」,依此,如 認告訴人丙○○於住院期間右下肢已因膕動脈血管阻塞而 有發紺情形,則在4 至6 小時內理應呈現肌肉組織壞死結 果,細觀卷附告訴人丙○○術後足部照片拍攝日期為97年 8 月11日上午9 時41分(見本院卷一第591 、592 頁), 倘謂此時足部已屬發紺,其肌肉組織至遲應於97年8 月11 日下午4時 許即生壞死跡象,且屬不可逆之傷害,惟查告 訴人丙○○於97年8 月12日凌晨2 時19分轉院至長庚醫院 後,長庚醫院急診護理記錄同日凌晨3 時許卻記載「皮膚 溫度溫暖、皮膚顏色粉紅、皮膚完整性傷口」、同日凌晨 3 時22分許始出現「右下肢發紺」等語(見本院卷三第 133 頁及其反面),是以,告訴人丙○○轉院前若已有右 下肢發紺及組織壞死情事,豈於轉院後皮膚仍呈現溫暖、 紅潤狀態,並再度發紺之理,故而,實難認告訴人丙○○ 轉院前其右下肢之血液循環已有欠佳。況且,證人子○○ 既非本院職權委託之鑑定機關,亦非告訴人丙○○轉院前 負責診療醫護人員,在未經其實際臨床接觸下,自難僅憑 該術後照片,逕可判讀血液循環結果。 7.綜上,告訴人丙○○在亞東醫院住院期間,既無末梢血液 循環不良情形,復依證人寅○○、辛○○、己○○、酉○ ○、癸○○等人所為術後觀察證述,足徵被告之醫療團隊 術後確有照顧及觀察告訴人丙○○患肢之血液循環狀況, 難謂被告有何未盡診療上之注意。 (六)被告縱未於術後詳細記載照顧紀錄末梢血液循環狀態,但 此與告訴人丙○○後來截肢之結果,並無相當因果關係: 1.細觀卷附亞東醫院護理病歷㈣內外科病房身體評估表即已 分別記載告訴人丙○○於97年8 月8 日、8 月9 日、8 月 10日、8 月11日其四肢溫度、四肢脈博、微血管回填時間 、膚色及傷口之狀態(見本院卷三第99頁),顯見告訴人 丙○○在亞東醫院住院期間其血液循環狀況並非毫無記載 ;另依證人寅○○具結證稱:伊值班期間並無在告訴人丙 ○○病歷上做任何記載,我們會記載係因有比較特殊的狀 況,如病患須作特殊處理,病患的生命徵象減弱,如會喘 、血壓降低,或有特殊要交班的事項,我們會於病程紀錄 上記載,病程紀錄會附於病歷資料,但告訴人丙○○並無 何狀況需要記載病程紀錄等語(見本院卷一第507 頁反面 、第509 頁反面),及證人辛○○亦到庭證稱:伊檢視告 訴人丙○○後,並未將其病情發展記載於病程紀錄上,倘 告訴人丙○○住院期間右下肢有發黑或冰冷現象,係屬危 急狀況,護士就會記載在病歷上等語(見本院卷一第513 、514 頁反面),可知按亞東醫院慣例,醫護人員在未發 現異常狀況下,並無逐一詳細記載患部恢復情形於病歷上 ,僅以前開每日內外科病房身體評估表為基本觀察紀錄, 而本案被告乃至於亞東醫院其他醫護人員所為,確未違反 該院慣例,則被告依例所為基本觀察紀錄,能否謂已違反 醫療常規,固非無疑。但醫療之目的除在救癒傷病外,亦 在控制、防止各種突發風險,以為將風險降至最低,而醫 護人員均能仔細觀察病人狀況,則為達成此項目的之基礎 ,自難僅以符合該院慣例自滿,而應隨著醫療技術的不斷 進步與時精進,始符社會之期待,此亦為醫事審議委員會 認定被告「依術後照顧紀錄,未能呈現末梢血液循環狀態 ,即有違醫療常規」之原因所在,也唯有不斷改善監控機 制,公正客觀地確實紀錄醫療過程中之各項細節,方能贏 得病屬信賴,建立良好之醫病關係。 2.然而,縱使被告未於術後詳細記載照顧紀錄末梢血液循環 狀態,但其實際上其醫療團隊確有照顧觀察告訴人丙○○ 患肢之血液循環狀況,確保其血液循環正常,且無證據證 明告訴人丙○○之「右膝脫臼移位壓迫膕動脈」在97年8 月12日自亞東醫院出院時即已存在,業經認定如前,亦即 即使被告確有依照實際照顧觀察告訴人丙○○患肢之情形 ,詳細記載其血液循環狀況,仍然無法避免告訴人丙○○ 其後出現「右膝移位脫臼壓迫膕動脈導致血液循環不良致 遭截肢」之結果,自難遽論兩者間具有相當因果關係。 (七)綜合上述,可知本案尚無積極證據證明告訴人丙○○之「 右膝脫臼移位壓迫膕動脈」在97年8 月12日自亞東醫院出 院時即已存在,告訴人丙○○住院期間血液循環既無異狀 ,則被告未執行血管攝影,並無過失,且在告訴人丙○○ 出院前,被告醫療團隊術後確有照顧觀察告訴人丙○○患 肢之血液循環狀況,並確保其血液循環,縱其未於術後詳 細記載照顧紀錄末梢血液循環狀態,但此與告訴人丙○○ 後來截肢之結果,難謂有何相當因果關係。 六、本案依據公訴人所提各項證據方法,尚難積極證明被告有何 違反醫療常規之過失行為,縱認其未於術後詳細記載照顧紀 錄末梢血液循環狀態,仍難認與告訴人丙○○後來截肢之結 果具有相當因果關係,自難謂與業務過失致重傷害罪之構成 要件相當,本院當亦無從形成被告有犯此罪之確信,揆諸首 揭說明,應為被告無罪之諭知。 據上論斷,應依刑事訴訟法第301 條第1 項,判決如主文。 本案經檢察官黃正綱到庭執行職務。 中 華 民 國 103 年 1 月 27 日 刑事第十三庭 法 官 黃 湘 瑩 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀,並應 敘述具體理由。其未敘述上訴理由者,應於上訴期間屆滿後20日 內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本) 「切勿逕送上級法院」。 書記官 黃 莉 涵 中 華 民 國 103 年 1 月 29 日
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